CREA LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL, DICTA NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES POR ISAPRE Y DEROGA EL DECRETO CON FUERZA DE LEY N° 3, DE SALUD, DE 1981.
(Publicada en el D.O. de 09.03.1990)
TITULO I
DE LA SUPERINTENDENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Artículo 1.- Crease la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que se regirá por esta ley y su reglamento y se relacionará con el Presidente de la República por intermedio del Ministerio de Salud. Su domicilio será la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las oficinas regionales que establezca el Superintendente en otras ciudades del país. Su patrimonio estará integrado por los bienes que se le transfieran por ley, los fondos que anualmente destine al efecto la Ley de Presupuestos, y los demás bienes o recursos que adquiera a cualquier título. Corresponderá a la Superintendencia, la supervigilancia y control de las Instituciones de Salud Previsional a que se refiere el Título II de esta ley.
Artículo 2.- Para los fines de esta ley se entenderá:
a) La expresión "Superintendencia" por Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional;
b) La expresión "Institución" o "ISAPRE", por Institución de Salud Previsional;
c) La expresión "Patrimonio", por el patrimonio mínimo establecido en el artículo 25 de esta ley;
d) La expresión "Garantía", por la garantía establecida en el artículo 26 de esta ley;
e) La expresión "Administradora", por Administradora de Fondos de Pensiones;
f) Las expresiones "cargas", "grupo familiar" o "familiares beneficiarios", indistintamente, por las personas a que hacen referencia las letras b) y c) del artículo 6° de la ley N° 18.469;
g).La expresión "Registro", corresponde a la inscripción de una persona jurídica en la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional para poder operar como ISAPRE, y
h) La expresión "cotización para salud", corresponde a las cotizaciones a que hace referencia el artículo 7° de la ley N° 18.469, o a la superior que se pacte entre el cotizante y la institución.
Artículo 3.- Corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y
Atribuciones:
1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos que señale la ley.
2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento.
3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y aquéllas que emanen de los contratos de salud. La Superintendencia impartirá instrucciones que regulen la oportunidad y forma en que deberán presentarse los balances y demás estados financieros.
4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores.
5.- Resolver, a través del Superintendente, quien actuará en calidad de árbitro arbitrador, sin ulterior recurso, las controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional y sus cotizantez o beneficiarios, sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la justicia ordinaria. El Superintendente no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función.
6.- Exigir que las instituciones den cumplimiento a la constitución y mantención de la garantía y patrimonio mínimo exigidos por la ley.
7.- Impartir instrucciones y determinar los principios contables de carácter general conforme a los cuales las instituciones deberán dar cumplimiento a la garantía contemplada en el artículo 26 y a los requerimientos de constitución y mantención del patrimonio mínimo que prevé el artículo 25.
8.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud Previsional para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones deberán efectuarse, a lo menos, una vez al año.
9.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.
10.- Impartir las instrucciones para que las Instituciones de Salud Previsional mantengan actualizada la información que la ley exija.
11.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones.
12.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de instituciones de salud previsional y sus contratos con los afiliados.
13.- Imponer las sanciones que establece la ley.
Para el cumplimiento de sus funciones, el Superintendente podrá inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus administradores, asesores o personal, los antecedentes y explicaciones que juzgue necesarios para su información. Podrá pedir la ejecución y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime conveniente. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas deberán estar permanentemente disponibles para su examen en la sede principal de sus negocios. Además, podrá citar a declarar a los representantes, administradores, asesores y dependientes de las entidades o personas de las entidades fiscalizadas, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus funciones. No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en el artículo 361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia deberá pedir declaración por escrito.
Artículo 4.- Las contiendas de competencia que se originen entre la Superintendencia y otras autoridades administrativas, serán resueltas de conformidad con el artículo 36 de la ley N° 18.575. Artículo 4°.- Las contiendas de competencia que se originen entre la Superintendencia y otras autoridades administrativas, serán resueltas de conformidad con el artículo 36 de la ley N° 18.575.
Artículo 5.- Las sanciones que aplique la Superintendencia deberán constar en resolución fundada, que será notificada por carta certificada por un ministro de fe, que podrá ser funcionario de la Superintendencia. En este caso, tales ministros de fe serán designados con anterioridad por el Superintendente.
Artículo 6.- En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la Superintendencia podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma autoridad dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha de la notificación de la resolución o instrucción. La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco días hábiles, desde que se interponga.
Artículo 7.- En contra de la resolución que deniegue la reposición, el afectado podrá reclamar, dentro de los quince días hábiles siguientes a su notificación, ante la Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la Superintendencia. Evacuando el traslado la Corte ordenará traer los autos "en relación", agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare, en el plazo de diez días de evacuadas ellas.
Para reclamar contra resoluciones que impongan multas, deberá consignarse, previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del monto de dicha multa, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada, destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del recurso. La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime conveniente traer los autos "en relación". Las resoluciones de la Superintendencia constituirán títulos ejecutivos y les será aplicable lo dispuesto en el artículo 174 del Código de Procedimiento Civil. La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen o denieguen el registro de una Institución, sólo deberán cumplirse una vez ejecutoriada la resolución respectiva.
El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial de la Superintendencia, en conformidad al artículo 10, letra d) de esta ley; en este caso los funcionarios en quienes haya recaído tal delegación, prestarán declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a declarar personalmente como medida para mejor resolver.
La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones judiciales.
Artículo 8.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República y de su exclusiva confianza, con el título de Superintendente de Instituciones de Salud Previsional, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación judicial y extrajudicial de la misma.
TITULO II
DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Párrafo 1°
De las Instituciones
Artículo 21.- Las instituciones de Salud Previsional otorgarán las prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida, a las personas que indica el artículo 5° de la ley N° 18.469. Para efectos de la aplicación de lo dispuesto en el número 7 del artículo 13 de la ley sobre Impuesto a las Ventas y Servicios, se entenderá que dichas instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y Fondo Nacional de Salud. Las Instituciones deberán constituirse como personas jurídicas y registrarse en la Superintendencia. Los servicios de salud y los organismos adscritos al Sistema Nacional de Servicios de Salud, no podrán registrarse en la Superintendencia como instituciones de salud previsional. Las instituciones serán fiscalizadas por la Superintendencia sin perjuicio de la fiscalización o supervigilancia a que puedan estar sujetas de conformidad con el estatuto jurídico que las regula.
Artículo 21 bis.- Las Instituciones de Salud Previsional deberán proporcionar información suficiente y oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento. 1
Artículo reemplazado como aparece en el texto, por el N° 1 del Artículo Primero de la Ley N° 19.381, publicada en el "Diario Oficial" de 3 de Mayo de 1995 y rectificado, como aparece en el texto, por el Diario Oficial de 17 de mayo de 1995. Las Instituciones de Salud Previsional deberán también mantener a disposición de sus afiliados y de terceros las informaciones a que se refiere el inciso anterior.
Artículo 22.- Las instituciones tendrán por objeto exclusivo el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud, ya sea directamente o a través del financiamiento de las mismas, y las actividades que sean afines o complementarias de ese fin. Las Instituciones no podrán celebrar convenios con los Servicios de Salud creados en el decreto ley N° 2.763, del año 1979, para el otorgamiento de los beneficios pactados. No obstante lo dispuesto en el inciso precedente, podrán celebrarse convenios que se refieran específicamente a la utilización de pensionados, unidades de cuidado intensivo y atención en servicios de urgencia, los que a su vez podrán comprender la realización de intervenciones quirúrgicas o exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico. Estos convenios podrán ser celebrados por cada Servicio de Salud con una o más instituciones y en ellos los valores de esas prestaciones serán libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la celebración ni la ejecución de estos convenios podrá ser en detrimento de la atención de los beneficiarios legales, quienes tendrán siempre preferencia sobre cualquier otro paciente. Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un médico cirujano, las instituciones deberán pagar directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que esté en condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no existiere convenio, el valor será aquél que corresponda al arancel para personas no beneficiarias de la ley N° 18.469, a que se refiere el artículo 24 de la ley N° 18.681 y se aplicará sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas. Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicará también respecto de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un médico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a pagar por las instituciones será el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarán los precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorgó las atenciones. En las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artículo, las instituciones podrán repetir en contra del afiliado el monto que exceda de lo que les corresponda pagar conforme al plan de salud convenido. Asimismo, en las situaciones indicadas en los incisos cuartos y quinto de este artículo, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. Para los efectos de la aplicación de este artículo se entenderá que las Instituciones han otorgado un préstamo a sus cotizantes por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de éstos, si una vez transcurrido el plazo de 30 días hábiles desde que la Isapre ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas, el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la Institución de Salud Previsional. Dicho préstamo deberá pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas, con vencimientos mensuales, en las que se incluirá el reajuste conforme al Índice de Precios al Consumidor y un interés equivalente a la tasa de interés corriente para operaciones reajustadles en moneda nacional, a que se refiere el artículo 6° de la ley N° 18.010. Las cuotas mensuales no podrán exceder del 5% de la remuneración o renta imponible, tratándose de los afiliados dependientes, independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicación de este mecanismo, la Institución no podrá exigir a los usuarios cheques para garantizar el préstamo que se haya otorgado. 2
Artículo agregado por el N° 7 del Artículo Primero de la Ley N° 19.381, publicada en el "Diario Oficial" de 3 de Mayo de 1995.Para hacer efectivo el pago del crédito, la Institución notificará al afiliado y al empleador o entidad pagadora de la pensión, el monto que deberá enterarse mensualmente por el cotizante por concepto del préstamo otorgado y el plazo que durará el servicio de la deuda. El pago del crédito se realizará por el afiliado en forma directa, si fuere independiente o voluntario, o a través del empleador o entidad previsional, si fuere dependiente o pensionado. En este último caso, el empleador o entidad pagadora de la pensión deberá retener y enterar en la Institución de Salud Previsional, la cuota mensual correspondiente, de conformidad con los plazos y procedimientos previstos en los artículos 30 y 31 de esta ley. Para el solo efecto del pago de este crédito, en caso de incumplimiento por parte del afiliado que deba pagar en forma directa, se aplicará lo dispuesto en los incisos quinto y sexto del citado artículo 31, salvo en lo que se refiere a la aplicación de las sanciones penales previstas en la ley N° 17.322. Sin perjuicio del sistema de crédito y pago enunciado en los incisos anteriores, el afiliado y la respectiva Institución de Salud Previsional podrán convenir otra modalidad de hacer efectivo el pago que corresponda al afiliado de acuerdo al plan de salud correspondiente. Facultase a la Superintendencia para impartir instrucciones sobre los requisitos, modalidades y garantías del otorgamiento y servicio del crédito establecido en este artículo y, en su caso, para resolver sobre la aplicación de esta disposición a otros créditos que las Instituciones de Salud Previsional otorguen a sus afiliados
Artículo 23.- Ninguna persona natural o jurídica que no hubiere sido registrada para ello por la Superintendencia, podrá dedicarse al giro que, en conformidad a la presente ley, corresponda a las Instituciones de Salud previsional y, en especial, a captar las cotizaciones de salud indicadas en los incisos segundo y cuarto del artículo 7° de la ley N° 18.469. Tampoco podrá poner en su local u oficina plancha o aviso que contenga, en cualquier idioma, expresiones que indiquen que se trata de una Institución de Salud Previsional; ni podrá hacer uso de membretes, carteles, títulos, formularios, recibos, circulares o cualquier otro papel que contenga nombres y otras palabras que indiquen que los negocios a que se dedica dicha persona son del giro de dichas Instituciones. Le estará, asimismo, prohibido efectuar propaganda por la prensa u otro medio de publicidad en que se haga uso de tales expresiones. Las infracciones a que se refieren los incisos anteriores de este artículo, serán castigadas con presidio menor en sus grados medio a máximo. El que sin tener la calidad de beneficiario, mediante simulación o engaño, obtuviere los beneficios establecidos en esta ley; y el beneficiario que, en igual forma, obtenga uno mayor que el que le corresponda, será sancionado con reclusión menor en sus grados mínimos a medio. En igual sanción incurrirá el que coopere o facilite por cualquier medio la comisión de estos delitos.
Párrafo 3°
De las Cotizaciones
Artículo 29.- Los afiliados al régimen que establece la ley N° 18.469 que opten por aportar su cotización para salud a alguna institución, deberán suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley. La institución deberá comunicar la suscripción del contrato a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión, si el cotizante fuere pensionado, o al empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del día 10 del mes siguiente a la suscripción del contrato. Estas comunicaciones, como también las relativas al término del contrato, que deberán informarse a la Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión o al empleador, según corresponda, se efectuarán en la forma y de acuerdo a los procedimientos que dicha Superintendencia establezca.
Artículo 30.- Las cotizaciones para salud de quienes se hubieren afiliado a una institución de salud previsional, deberán ser declaradas y pagadas en dicha institución por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador independiente o imponente voluntario, según el caso, dentro de los diez primeros días del mes siguiente a aquél en que se devengaron las remuneraciones, pensiones y rentas afectas a aquéllas, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo. Para este efecto el empleador o entidad encargada del pago de la pensión, en el caso de los trabajadores dependientes y pensionados, deducirá las cotizaciones de la remuneración o pensión del trabajador o pensionado. Los trabajadores independientes y los imponentes voluntarios pagarán directamente a la institución la correspondiente cotización. El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados deberá declararlas en la institución correspondiente, dentro del plazo señalado en el inciso primero. La declaración deberá contener, a lo menos, el nombre, rol único tributario y domicilio del empleador o entidad y del representante legal cuando proceda; nombre y rol único tributario de los trabajadores o pensionados, según el caso, el monto de las respectivas remuneraciones imponibles o pensiones y el monto de la correspondiente cotización. Si el empleador o entidad no efectúa oportunamente la declaración a que se refiere el inciso anterior, o si ésta es incompleta o errónea, será sancionado con una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o erróneas. Si la declaración fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del Trabajo, quien sólo podrá delegar estas facultades en los Directores Regionales; o el Superintendente que corresponda, podrán efectuar la denuncia ante el juez del crimen correspondiente. Corresponderá a la Dirección del Trabajo la fiscalización del cumplimiento por los empleadores de las obligaciones establecidas en este artículo, estando investidos sus inspectores de la facultad de aplicar las multas a que se refiere el inciso precedente, las que serán reclamadles de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 448 del Código del Trabajo. Corresponderá a la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, a la Superintendencia de Seguridad Social o a la Superintendencia de Valores y Seguros, sancionar en los términos precedentes a las entidades encargadas de pagos de pensiones sometidas a su supervigilancia, por el incumplimiento de las obligaciones que este artículo establece.
Artículo 32 bis.- Toda vez que se produjeren excedentes de la cotización legal en relación con el precio del plan convenido, en los términos a que se refiere el inciso siguiente, esos excedentes serán de propiedad del afiliado e inembargables, aumentando la masa hereditaria en el evento de fallecimiento, a menos que el afiliado renuncie a ellos y los destine a financiar los beneficios adicionales de los contratos que se celebren conforme al artículo 39 de esta ley. Para los efectos de determinar los excedentes a que se refiere este artículo, se considerará como cotización legal la percibida por la Institu8ción y aquella que haya sido declarada, aun cuando no se haya enterado efectivamente. Los excedentes que se produjeren incrementarán una cuenta corriente individual que la Institución deberá abrir a favor del afiliado, a menos que el cotizante renuncie a ella y prepacte con la Institución de Salud Previsional que los eventuales excedentes que se produzcan durante la respectiva anualidad sean destinados a financiar un plan de salud que otorgue mayores beneficios. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 38, el saldo acumulado en la cuenta corriente podrá ser requerido por el afiliado o beneficiario sólo para los siguientes fines:
1) Para cubrir las cotizaciones en caso de cesantía;
2) Copago, esto es, aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado;
3) Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;
4) Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
5) Para financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de la jubilación y el momento en que ésta se hace efectiva. En cualquier momento, el afiliado podrá resolver el destino de los excedentes de su cuenta corriente, de acuerdo al inciso precedente. Al momento de celebrarse el contrato de salud o en sus sucesivas adecuaciones anuales, el monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podrá ser superior al 10% de la cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos tres meses de la remuneración, renta o pensión según sea el caso, sin perjuicio del tope legal establecido. Con todo, la totalidad de los excedentes siempre incrementará la cuenta corriente individual del usuario. Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarán de acuerdo a la variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor y devengarán el interés corriente para operaciones reajustables en moneda nacional a que se refiere el artículo 6°, de la ley N° 18.010. El reajuste y el interés deberán ser abonados cada seis meses en la cuenta corriente por la respectiva Institución de Salud Previsional. Por su parte, la Institución podrá cobrar semestralmente a cada cotizante por la mantención de la cuenta un porcentaje cuyo monto máximo será fijado por la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, siempre y cuando el saldo de ella sea positivo. Con todo, cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la Institución deberá entregarle al afiliado, en un plazo máximo de 30 días contado desde el término, una liquidación en que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor, debidamente actualizado. Igual liquidación deberá ser puesta en conocimiento del afiliado con a lo menos 60 días de anticipación al cumplimiento de la anualidad. Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean utilizados por cualquier causa, se acumularán para el período siguiente. En el evento en que se ponga término al contrato de salud y el interesado se incorpore a otra Isapre, deberán traspasarse dichos fondos a la respectiva Institución de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento, efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a su favor deberán ser traspasados a dicho fondo.
Párrafo 4°
De las Prestaciones
Artículo 33.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 29, deberán suscribir un contrato con la Institución de Salud Previsional que elijan. En este contrato, las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios de salud, debiendo estipular, en términos claros, al menos lo siguiente:
a) Prestaciones y demás beneficios pactados, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán.
b) Forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes, prestaciones y beneficios, por incorporación o retiro de beneficiarios legales del grupo familiar. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 41 de esta ley, deberá establecerse en qué condiciones, durante la vigencia del contrato, se incorporarán los nuevos beneficiarios, señalándose, precisamente, la forma cómo se determinará la cotización adicional que se cobrará por ellos.
c) Mecanismos para el otorgamiento de las prestaciones a que se refiere el artículo 35.
d) Precio del plan y la unidad en que se pactará señalándose que el precio expresado en dicha unidad sólo podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para determinar el financiamiento de los beneficios, la unidad en que estará expresado y 5la forma y oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de referencia contemplará, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que se refiere el artículo 28 de la ley N° 18.469, o el que lo reemplace. No obstante lo anterior, las Instituciones de Salud Previsional podrán vender planes que no contemplen todas las prestaciones que aparezcan en el referido arancel, previa información de los mismos a la Superintendencia, la cual dictará normas de general aplicación respecto de la forma en que dichos planes se ofrecerán.
e) Montos máximos de los beneficios para cada beneficiario, si los hubiere, o bien, montos máximos establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere del caso, siempre con la limitación establecida en el inciso primero del artículo 33 bis.
f) Restricciones a la cobertura. Ellas sólo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato, y tendrán la limitación establecida en el inciso primero del artículo 33 bis. En el caso del embarazo se deberá consignar claramente que la cobertura será proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.
g) Estipulación precisa de las exclusiones, si las hubiere, referidas a las prestaciones señaladas en el inciso segundo del artículo 33 bis. El arancel y los límites de prestaciones o beneficios, sólo podrán expresarse en la moneda de curso legal en el país o en unidades de fomento. El precio del plan deberá pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el país o en el porcentaje equivalente a la cotización legal de salud. El cotizante de Isapre y las personas señaladas en el artículo 41 de esta ley, podrán utilizar la modalidad institucional para la asistencia médica curativa de la ley N° 18.469, de acuerdo al artículo 26 de la misma, sujetos al arancel para personas no beneficiarias de dicha ley en casos de urgencia, o de ausencia o insuficiencia de la especialidad que motive la atención, o ausencia o escasez de servicios profesionales en la especialidad de que se trate. Las personas a que se refiere este inciso deberán pagar el valor total establecido en el arancel aplicable a los no beneficiarios de la ley N° 18.469 a menos que se encuentren en la situación prevista en los incisos cuarto y quinto del artículo 22, en que dicho pago deberá efectuarlo directamente la Institución correspondiente. .El Secretario Regional Ministerial respectivo calificará la concurrencia de los requisitos habilitantes a que se refiere el inciso anterior. Asimismo velará por que la atención a personas no beneficiarias de la ley N° 18.469 no provoque menoscabo a la atención de los beneficiarios de dicha ley.
Artículo 33 bis.- No obstante lo dispuesto en el artículo 33 de esta ley, no podrán suscribirse contratos en que se pacten beneficios, respecto de algunas prestaciones, por valores inferiores al 25% de cobertura de esa misma prestación en el plan general convenido, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 35. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas. Asimismo, no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo aquellas referentes a cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin; atención particular de enfermería; hospitalización con fines de reposo y prestaciones de salud que requiera el beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra, y actos calificados como delito por la ley en tanto resulte criminalmente responsable; como también prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto; enfermedades preexistentes no declaradas en los términos del inciso quinto de este artículo, y todas aquellas prestaciones no contempladas en el arancel a que se refiere la letra d) del artículo 35. Para los efectos de lo dispuesto en el inciso precedente, no se considerará con fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a corregir malformaciones producidas a la criatura durante el embarazo o a reparar deformaciones ocasionadas con motivo del nacimiento. Tampoco se considerará con fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a reparar deformaciones producidas con ocasión de un accidente. Para los efectos de esta ley, se entenderán que son preexistentes aquellas enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la inscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. Sin perjuicio de lo anterior, transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso, la Institución deberá concurrir al pago de prestaciones por enfermedades preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por enfermedades no preexistentes cubiertas por el plan, a menos que, respecto de las primeras, la Institución probare que la patología preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco años y el afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta disposición legal. No podrán existir períodos de espera durante los cuales no sean exigibles las prestaciones y beneficios pactados, excepto las correspondientes al embarazo y enfermedades preexistentes, en los términos señalados en el artículo 33, letra f).
Artículo 34.- Las instituciones de salud previsional, podrán celebrar contratos de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional o sistema de pensiones. Estos contratos se regirán por las disposiciones de esta ley en cuanto les sean aplicables y en especial por lo dispuesto en los artículos 26, 27, 28, 33 y 38.
Artículo 35.- Las Instituciones estarán obligadas respecto de sus beneficiarios a dar cumplimiento a lo establecido en la ley N° 18.469, en lo relativo al otorgamiento del examen de medicina preventiva, protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del niño hasta los seis años; así como para el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes establecerán el mecanismo tendiente a proporcionar las prestaciones, sea por la Institución o por entidades o personas especializadas con quienes ésta convenga, o con otras, las que se otorgarán en las condiciones generales de la ley N° 18.469, o superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios obligatorios serán sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su aprobación. El cotizante podrá recurrir a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente al domicilio que fije en el contrato, en su caso, cuando estime que lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a que se refiere el inciso anterior, es inferior a lo establecido en la ley N° 18.469. El reclamo deberá ser prestando por escrito directamente ante dicha Comisión, señalando en forma precisa sus fundamentos. La Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez conocerá del reclamo en única instancia, previo informe de la Institución reclamada, que deberá emitirlo, a más tardar, dentro de los tres primeros días hábiles siguientes al requerimiento. Transcurrido el plazo de diez días hábiles, contado desde la fecha de presentación del reclamo, con o sin el informe a que se refiere el inciso anterior, la Comisión de Medicina Preventiva de Invalidez emitirá su resolución y en ella fijará el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento. Si la Institución no cumpliere lo resuelto, el cotizante podrá solicitar el pago a la Superintendencia la que hará efectiva la garantía a que se refiere el artículo 26, hasta el monto del subsidio adeudado pagándolo de inmediato. En tal caso, la Institución deberá completar la garantía, sin perjuicio de la multa que correspondiere.
Artículo 36.- Sin perjuicio de lo establecido en el inciso primero del artículo anterior, la institución deberá descontar de los subsidios que pague, el porcentaje que, conforme a la normativa previsional aplicable al cotizante, corresponda para financiar el fondo de pensiones y los seguros de invalidez y sobrevivencia, así como la cotización de salud, en los términos que establecen el decreto con fuerza de ley N° 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el decreto ley N° 3.500, de 1980 y el decreto ley N° 3.501, del mismo año. La institución deberá enterar los descuentos provisionales en la entidad previsional respectiva, en los plazos y términos que fija el decreto ley N° 3.500, de 1980, para el integro de este tipo de cotizaciones. 8
Artículo 37.- Las licencias médicas que sirvan de antecedente para el ejercicio de derechos o beneficios legales que deban ser financiados por la institución con la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el artículo 33, deberán otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de Salud y ser autorizadas por la institución de salud previsional respectiva. La institución deberá autorizar la licencia médica en el plazo de tres días hábiles, contado desde la fecha de presentación de la respectiva solicitud, vencido el cual se entenderá aprobado si no se pronunciare sobre ella. Si la institución rechaza o modifica la licencia médica, el cotizante podrá recurrir ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 35. El mismo derecho tendrá el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la institución. Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso anterior, contenidos en el Reglamento correspondiente, serán fiscalizados por la Superintendencia.
Artículo 38.- Los contratos a que hace referencia el artículo 33 de esta ley, deberán ser pactados por tiempo indefinido, y no podrán dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones contractuales, o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institución deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante, situaciones que deberán acreditarse ante la Institución. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesantía y no siendo aplicable el artículo 32 bis de esta ley, la Institución deberá acceder a la desafiliación si ésta es requerida por el afiliado. El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato, para lo cual bastará una comunicación escrita a la Institución con copia al empleador o a la entidad pagadora de la pensión, según corresponda, dada con una antelación de a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación, quedando él y sus cargas, si no optaren por un nuevo contrato de salud previsional, afectos al régimen general de cotizaciones, prestaciones y beneficios de salud que les correspondan como beneficiarios de la ley N° 18.469. La Superintendencia podrá impartir instrucciones de general aplicación sobre la forma y procedimiento a que deberán ceñirse las comunicaciones indicadas precedentemente. Con todo, las partes podrán pactar la mantención del contrato de salud por un tiempo determinado, durante el cual el afiliado no podrá ejercer su derecho a desahuciarlo. Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar. La adecuación propuesta deberá ser comunicada al afectado mediante carta certificada con, a lo menos, dos meses de anticipación al vencimiento del período. En tales circunstancias, el afiliado podrá aceptar el contrato con las adecuaciones propuestas por la Isapre; y en el evento de que nada diga, se entenderá que acepta las condiciones propuestas por la Institución. En caso que no acepte las nuevas condiciones, la Isapre deberá ofrecerle otros planes de salud alternativos, en condiciones equivalentes, pudiendo el afiliado aceptar alguno de ellos, o bien desafiliarse. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas en el inciso anterior, podrá recurrir ante la Superintendencia, la que resolverá en los términos señalados en el número 5 del artículo 3° de esta ley No obstante la libertad de las Isapres para adecuar el precio y su obligación de no discriminar en los términos señalados en el inciso tercero, el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigentes en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre. Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de antelación que corresponde, la terminación surtirá plenos efectos a contar del primer día del mes subsiguiente a la fecha de expiración de dicho plazo. Los beneficios contemplados para un mes estarán financiados por la cotización devengadas en el mes inmediatamente anterior cualquiera sea la época en que la institución perciba efectivamente la cotización. En el evento que al día del término del contrato por desahucio el cotizante esté en situación de incapacidad laboral, el contrato se extenderá de pleno derecho hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare la invalidez del cotizante. Las instituciones podrán en casos calificados solicitar a las comisiones que establece el artículo 11 del decreto ley N° 3.500, de 1980, o a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud, según corresponda, la declaración de invalidez del cotizante. Si la declaración de invalidez fuere solicitada a las Comisiones a que se refiere el citado artículo 11, las instituciones deberán financiar la totalidad de los gastos que demande esa solicitud, tales como exámenes de especialidad, análisis, informes y gastos de traslado del cotizante.
Artículo 39.- Para la celebración de un contrato de salud, las partes no podrán considerar como condición el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores. En tales situaciones, se podrá convenir sólo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podría obtener con la sola cotización individual de no mediar dicha circunstancia, que deberá constar expresamente en el contrato. En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los cotizantes y demás beneficiarios deberán estipularse en forma expresa en los respectivos contratos individuales, señalándose, además, si existen otras condiciones para el otorgamiento y mantención de dichos beneficios. En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello sólo podrá dar origen a modificaciones contractuale relativas al monto de la cotización pactada o a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato. Con todo, la Institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual, en caso alguno, podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los que podría obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la remuneración del trabajador en el momento de adecuarse su contrato. Lo dispuesto en este artículo no será aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea otorgar prestaciones únicamente a trabajadores de una determinada empresa o institución, caso en el cual, la pérdida de la relación laboral podrá constituir causal de término anticipado dl mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensión. Tal circunstancia deberá dejarse expresamente establecida en el contrato.
Artículo 40.- Cuando el cotizante incurra en incumplimiento de las obligaciones contractuales, la institución podrá poner término al contrato comunicando por escrito tal decisión al cotizante, caso en el cual los beneficios mínimos garantizados en el artículo 35 de esta ley, seguirán siendo de cargo de la institución hasta el término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y siempre que este plazo sea superior al antes indicado. El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del plazo de vigencia de los beneficios mínimos indicados en el inciso anterior. Efectuado el reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de la controversia.
Artículo 41.- Los contratos celebrados entre la institución y el cotizante deberán considerar como sujetos afectos a sus beneficios, a éste y a todos sus familiares beneficiarios indicados en las letras b) y c) del artículo 6° de la ley N° 18.469. Los beneficios del contrato se extenderán por el solo ministerio de la ley a todos los nuevos familiares beneficiarios que declare el cotizante. Asimismo, estos beneficios se extinguirán automáticamente, respecto de quienes pierden dicha calidad. En ambos casos, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 33, las partes deberán dejar claramente estipulado en el contrato la forma y condiciones en que por la ampliación o disminución del número de beneficiarios variarán las condiciones del contrato. Las instituciones podrán aceptar que el cotizante, además de sus familiares beneficiarios señalados en el inciso primero, incluya en el contrato de salud como beneficiarios a otras personas. Estas personas enterarán cuando proceda sus cotizaciones de salud en la ISAPRE y dejarán de ser beneficiarios de la Ley N° 18.469 cuando corresponda.
Artículo 42.- La institución deberá otorgar al cotizante y demás personas beneficiarias un documento identificatorio, el cual se emitirá de acuerdo a las instrucciones de la Superintendencia.
Párrafo 5°
Disposiciones Generales
Artículo 43.- Las instituciones deberán mantener en sus oficinas y para información del público en general un extracto que proporcione los siguientes antecedentes:
1.- Nombre o razón social e individualización de sus representantes legales;
2.- Domicilio, agencias y sucursales;
3.- Fecha de su registro en la Superintendencia;
4.- Duración de la sociedad.
5.- Balance general del último ejercicio y los estados de situación que determine la Superintendencia, y;
6.- Monto de la garantía y formato tipo de cada uno de los planes de salud ofrecidos. La información referida deberá actualizarse mensualmente dentro de los primeros cinco días de cada mes.
Artículo 44.- Las instituciones deberán tener actualizada ante la Superintendencia la información a que se refiere el artículo anterior y además la relativa al número e identificación de sus cotizantes, grupo familiar y terceros beneficiarios, monto de las cotizaciones percibidas, prestaciones médicas y pecuniarias otorgadas y número de licencias o autorizaciones médicas presentadas, con indicación de las autorizadas, de las modificadas y de las rechazadas. Asimismo deberá comunicar las variaciones que de acuerdo a lo dispuesto en esta ley experimente la garantía del artículo 26 y los antecedentes que se han tenido en vista para calcularla; deberá llevar su contabilidad al día y tenerla a disposición de la Superintendencia cuando ésta así lo exigiere. Deberán, también proporcionar todos los antecedentes y documentación pertinente que la Superintendencia les requiera en ejercicio de sus facultades de fiscalización.
Artículo 45.- El incumplimiento por parte de las Instituciones de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que pronuncie la Superintendencia, será sancionado por ésta con amonestaciones o multas a beneficio fiscal, sin perjuicio de la cancelación del registro, si procediere. Las multas a que se refiere el inciso anterior, no podrán exceder de quinientas unidades de fomento. Las Instituciones y sus directores o apoderados serán solidariamente responsables de las multas que se les impongan, salvo que estos últimos prueben su no participación o su oposición al hecho que generó la multa.
Artículo 46.- La Superintendencia podrá cancelar, mediante resolución fundada, el registro de una institución en cualquiera de los siguientes casos:
1.- Cuando su patrimonio disminuya a una cantidad inferior al mínimo establecido en el artículo 25 y no se corrija dicha situación dentro de un plazo de noventa días, desde que la Superintendencia represente el hecho a la institución;
2.- En caso de incumplimiento grave y reiterado dentro de un período de doce meses de las obligaciones que establece la ley o de las instrucciones que imparta la Superintendencia, debidamente observado o sancionado en cada oportunidad por ésta;
3.- Cuando su garantía disminuya por debajo del límite establecido en el artículo 26 y no se corrija dicha situación dentro del plazo que la Superintendencia determine en cada caso.
4.- Por quiebra de la institución;
5.- Por pérdida de la personalidad jurídica de la Institución, y;
6.- A solicitud de la propia Institución, en los términos que establecen los artículos 46 bs y 49.
Artículo 47.- Una vez a firme la resolución de cancelación del registro, los cotizantes y sus cargas legales quedarán afectos al régimen de la ley N° 18.469, mientras no opten a otra institución de salud previsional. El Fondo Nacional de Salud deberá solicitar a la Superintendencia la cotización proporcional por los días del mes durante los cuales otorgue cobertura. La cotización del mes siguiente la percibirá directamente el Fondo Nacional de Salud. Si el afiliado opta por otra institución, celebrando un nuevo contrato, éste surtirá efecto inmediato. La institución de salud previsional de posterior afiliación deberá solicitar la cotización legal, proporcional al resto del mes, ante la Superintendencia.
Artículo 48.- Cancelado el registro y una vez hecha efectiva la garantía del artículo 26, la Superintendencia deberá pagar las obligaciones que ella caucione, dentro de un plazo no superior a ciento ochenta días. Dicha garantía se utilizará para solucionar:
1) En primer término, los subsidios por incapacidad laboral que hayan provenido de licencias médicas ya concedidas a la fecha de cancelación del registro, íntegramente de ser suficientes los fondos mantenidos en garantía o prorrata en caso de no serlo. Se exceptúan los subsidios que digan relación con las licencias maternales que se pagan con cargo al Fondo Unico de Prestaciones Familiares, caso el cual corresponderá a la Superintendencia de Seguridad Social su pago;
2) Una vez solucionados los créditos a que alude el número 1 de este inciso, y en el evento de existir un remanente, se procederá al pago de las bonificaciones y reembolsos adeudados a los cotizantes, cargas y terceros beneficiarios, íntegramente o a prorrata en su caso, según lo señalado en el número anterior; 3) Posteriormente, y habiendo un remanente, se procederá al reembolso de aquellas cotizaciones pagadas en forma anticipada, íntegramente de ser suficientes los fondos o a prorrata, según correspondiere;
4) Una vez solucionados los créditos enumerados, si quedare un remanente, se pagarán las cotizaciones que correspondan a la Institución de Salud Previsional a que se hubieren afiliado los cotizantes de aquélla cuyo registro se cancela, o al Fondo Nacional de Salud, según corresponda, íntegramente o a prorrata según sea el caso, y
5) Una vez solucionados los créditos enumerados, si quedare un remanente, la Superintendencia lo girará en favor de quienes representen a la Institución dentro del cuarto día hábil siguiente contado desde el término de la liquidación, perdiendo dicho saldo su inembargabilidad. La Superintendencia designará la o las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez que visarán las licencias médicas que correspondan y que no hayan sido autorizadas por la Institución cuyo registro se cancela.
Artículo 50.- El que falsifique u oculte información a la Superintendencia, incurrirá en las penas que establece el artículo 210 del Código Penal.
